問診・予診票
当院を初めて受診される方やインフルエンザの予防接種を受ける方は、あらかじめ問診・予診票をご記入してご持参していただくと受付がスムーズになります。めまい症状の方は初診用とめまい問診票の2枚をご持参ください。
※インフルエンザの予診票について65歳以上の方は、吹田市発行の予診票が必要となりますので、こちらの用紙は使用できません。
| 初診の方（めまい症状なし・1枚） | 初診用問診票[PDF]  |
| 初診の方（めまい症状あり・2枚） | 初診用・めまい問診票[PDF] |
| インフルエンザ予防接種の方（65歳未満） | インフルエンザ予防接種予診票[PDF] |
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